この申請を行うとともに所在区の在宅医療・介護連携支援センターに「誓約書」をご提出ください。
（１５文字以内で入力）
（半角数字 ハイフンを含めて入力）
（不明の場合はチェックを付けてください）
（１０桁以上の英数字にて入力）
（８桁以上の英数字にて入力） ※英数記号を最低１つずつ使用し組み合わせて作成すること ※使用できる記号は「-=^~|[]{}/?!"#$%&()<>+*:,._@」です
（医師の場合必須 ※未入力の場合は「1」で登録）
（医師の場合必須 ※未入力の場合は「未設定」で登録）
（医師の場合必須）
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施設登録申請