この申請を行うとともに所在区の在宅医療・介護連携支援センターに「誓約書」をご提出ください。
(15文字以内で入力)
(半角数字 ハイフンを含めて入力)
(不明の場合はチェックを付けてください)
(10桁以上の英数字にて入力)
(8桁以上の英数字にて入力) ※英数記号を最低1つずつ使用し組み合わせて作成すること ※使用できる記号は「-=^~|[]{}/?!"#$%&()<>+*:,._@」です
(医師の場合必須 ※未入力の場合は「1」で登録)
(医師の場合必須 ※未入力の場合は「未設定」で登録)
(医師の場合必須)
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