施設登録申請

この申請を行うとともに所在区の在宅医療・介護連携支援センターに
「誓約書」をご提出ください。




(15文字以内で入力)

(半角数字 ハイフンを含めて入力)

県コード 区分 医療機関等コード
不明

(不明の場合はチェックを付けてください)







(10桁以上の英数字にて入力)

(8桁以上の英数字にて入力)
※英数記号を最低1つずつ使用し組み合わせて作成すること
※使用できる記号は「-=^~|[]{}/?!"#$%&()<>+*:,._@」です

(医師の場合必須 ※未入力の場合は「未設定」で登録)

(医師の場合必須)

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